人工膝关节置换术是一种疗效十分确切的手术,疗效的优良率>90%,但患者不能单纯把手术成功寄托在医生的技术上,其自身亦应注意术后的功能康复训练和置换后膝关节情况的观察,这些都直接影响到以后的关节使用效果。而有些患者对人工膝关节置换术后经常出现的一些正常反应没有思想准备,他们往往把术后康复过程中的一些正常现象误以为是“出了毛病”,增加了许多不必要的担心,有的甚至直接影响患者的康复欲望,延误了康复训练的正常进行,不利于患者术后已经改善的关节功能状态的维持,进一步影响了生活质量的提高。我们总结了全膝关节置换术后病人在康复过程中出现的一些有规律的现象,这些征象有些属于必然出现的正常现象,也一定会逐渐变好,有些则应引起足够的警惕,希望可以引起患者的注意,同时可以帮助患者放下思想上的“包袱”。1、伤口周围出现“麻木感”或者“过电样”窜痛 这是由于支配手术切口外侧皮肤的神经皮支再生所致,当神经再生过程中冲破瘢痕时,就会产生“过电样”疼痛感觉,上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行,一般来说,往往半年后自行消失。2、患膝关节有肿胀和发热的感觉 术后3个月内,患膝关节常有低度发热症状,这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激引起的炎症所致,这种炎症不是细菌感染造成的,但是也具有红、肿、热、痛等特点;少量关节积液有利于关节活动时发挥润滑作用。上述症状可以在术后半年内逐渐消失,恢复正常。如果患膝有明显的肿胀、发热、发红或者积液时应当引起注意,及时向专业医生咨询,判断是否有术后晚期感染存在。3、患膝关节周围总感觉发紧 术后6-8周内,患者经常感觉手术切口周围“发紧”,有束缚感,这主要由于术后瘢痕形成导致的,通过功能锻炼逐渐“拉开”松解后,这种感觉就会逐渐消除。4、晚上患膝疼痛或者酸胀,早晨起床时有发僵的感觉 术后康复过程中,随着训练强度和频率的增加,一些患者可出现夜间患膝关节的酸痛,早晨起床时膝关节活动发僵,这种现象尤其容易出现在白天较大的活动量后。这是全膝关节置换术后康复过程中的正常反应,疼痛程度与患者术前膝关节的功能状态有关,术前膝关节的功能评分越低,因训练引起的疼痛可能就越明显。如果白天活动及锻炼较为剧烈,晚饭后可以口服一片类似芬必得的止痛药物,或使用外用镇痛抗炎药如扶他林乳胶剂,抑制软组织水肿和疼痛。在排除其它并发症的基础上,患者应树立战胜病痛的信心,通过积极练习,达到最佳的功能康复。5、走路时发僵或者不自然 人工膝关节置换术后,患者只要日常活动能够自理而且无关节疼痛症状,关节屈伸达到预期程度,就可以认为达到预期效果。术后早期关节僵硬,多属于正常现象,通过有效的功能锻炼,通常在6-8周就可以得到不同程度的缓解,往后随着功能锻炼的的进行还能获得进一步改善。引起术后膝关节僵硬的原因很多,除了软组织瘢痕形成及未恢复的软组织水肿以外,还与关节周围的肌肉没有完全恢复有关,这种症状往往在早晨刚下地走路时最为明显。关节僵硬症状是否缓解可以作为评定康复效果的一个指标,上述时间内出现都属正常现象。6、膝关节术后活动过程中的 “咯啦声” 这种声音一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛,肌肉无力,缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的活动过程中,特别是髌骨与股骨髁假体间有碰撞时,就会出现上述响声。这种响声很少伴有临床症状,但会引起患者的心情紧张。随着时间的推移,软组织自身修复平衡之后,这些病人关节活动的咯啦现象会逐渐消失,不需要特殊治疗。如果症状非常明显时应向医生咨询,以排除髌骨轨迹不良等问题。 7、关节屈曲和伸直锻炼伸直锻炼:可以用沙袋压腿,一日3次每次20-30分钟;屈曲锻炼每日应当训练8-10次,每次争取超过90°。如果训练得法,可以达到屈曲膝关节120°。在功能锻炼期间关节可能产生一些不适,包括肿胀感、轻度疼痛、发热等;只要程度不严重都属于正常范围内。训练量由小到大,循序渐进,以不引起患膝明显不适为宜。需要持续半年以上。8、以上为正常现象。那出现什么现象时,必须立即到医院找医生呢? 术后晚期感染是人工关节置换术后最严重的并发症,严重的甚至要取出假体,因此容易导致人工关节的彻底失败。感染的症状一般为患膝关节局部明显发热、发红或者有较多的积液。当患者感冒或者其他部位急性感染时,应当给予抗菌素预防感染的发生;如果发现患膝局部红、肿或者有“红包”突起时,应立即到医院就诊,千万别到非专业诊所,以免延误病情或出现错误的治疗。建议: 患者在出院以后除了利用门诊复查机会听取专业医生对假体及患膝功能恢复的评估意见外,对于晚期康复过程中出现的其他问题应当及时向专业医生咨询来作出相应的鉴别。
人工髋关节置换术是20世纪骨科手术最伟大的突破之一,它通过置入人工关节装置代替已磨损或因其他原因遭到破坏的关节,不仅有效地解除了病人髋关节的疼痛,而且可以基本恢复患病关节的正常功能,从而极大地提高病人的生活质量。人工髋关节置换手术的成功,一方面需要医生精湛的技术和丰富的经验,另一方面也离不开患者术后积极的配合,及时有效地进行功能锻炼,同时避免各种危险动作。㈠术后不同时期的功能锻炼(以下锻炼方法,同一部位的任选1-2种即可)术后1~3天患肢股四头肌的等长收缩训练:a) 踝关节背屈,绷紧腿部肌肉10秒后放松,再绷紧,再放松,以此循环,5分钟/组,5~6组/天;b) 屈伸踝关节5组/天,20次/组,每一动作持续5秒; c) 转动踝关节3~4次/天,每次重复5遍,每个动作持续8秒; d) 健侧伸屈髋膝,1组/3 小时,30次/组,每次持续8秒。每组锻炼结束, 患肢需穿防旋鞋,保持患髋外展25°及踝关节中立位。此期患髋处于水肿期,疼痛较明显,应在医生指导下服用止痛药物,从而减轻疼痛、利于功能锻炼的顺利进行。术后4~7天此期患者已可进食,留置尿管可以拔除,体力渐恢复,训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的。a) 生活能力训练:主要是练习床上移动,可在他人帮助下进行,以健肢和垫枕为支撑,移动过程中禁忌患髋内收及旋转;b) 患侧髋、膝主动屈伸训练:每天3~4次,每次10遍,始终保持患肢脚尖朝上;c) 髋外展锻炼:可适当给予一定阻力,3~4次/天,每次10遍;d) 髋后伸训练:健侧屈髋屈膝脚掌支撑,将臀部悬空,1组/2小时,5次/组, 每次持续10秒。术后8~13天此期以增加肌力和关节活动度为主,使患髋主动屈曲接近90°。a) 踝关节抗阻训练:由陪人协助,给患足以对抗,练习屈伸锻炼,4组/天, 每组20次; b) 患侧髋、膝主动屈伸,每次20遍,5~6次/天;c) 直腿抬高练习,保持患肢伸直、脚尖朝上,5组/天,每组10次,每个动作完成得越慢越佳;d) 坐起练习:术侧与骨盆平行移动,移至健侧床边,健肢先离床面,屈膝、屈髋并由陪人辅助抬起上身坐起,时间约30分钟,5次/天。术后14 天~3个月此期伤口愈合已拆线,通常于术后2周可以出院,加强功能锻炼,循序渐进,逐渐增加训练时间及强度,继续巩固以往的训练效果,提高日常生活自理能力,加强步态训练。a) 虚拟踩车练习:仰卧位,双下肢空踩自行车运动,保持患髋屈曲小于等于90°,10组/天,20~30次/组; b) 上下床练习:下床时同坐起练习,健侧腿先离床,并使脚着地,再缓慢将患肢移离床面,持双杖站起,上床时按相反方向进行,并指导正确使用双拐; c) 扶拐行走练习:选择比双腋低5~6cm的拐杖,患肢不负重或部分负重。首先将双拐前移1足距离,然后使重心越过双拐连线,支撑下使健侧前移越过双拐连线20~30cm,如此交替进行,3~4次/天,5~20分钟/次。站立时患肢在前, 健肢在后; d) 扶拐上下楼练习:大部分患者术后21天可以练习,上楼梯时健腿先迈上台阶,再将术侧跨上;下楼梯时先将双拐移到下台阶,再将术侧迈下台阶,最后健侧迈下台阶;e) 日常生活能力训练:鼓励患者在床上进行力所能及的自理活动,如洗脸、梳头、更衣、进食等。㈡应避免的活动医生在病人出院时要进行详细的出院指导,告知日常生活中的注意事项。患者应牢记以下几个方面: ①术后3个月内禁止侧卧、盘腿、坐矮板凳或矮沙发(屈髋超过90°,易发生髋关节后脱位) ,尽量使用较高的坐式马桶,防止髋关节脱位;②术后3个月,轻微的体育活动是允许的,但患者应避免提取和运送重物。术前喜爱体育运动的患者,在术后不必完全放弃运动。适合的体育活动包括:游泳(仰泳) 、骑车和各种类型的体操。不适合的体育运动包括:跳跃类运动、爬山和一些球类运动等,因为这些体育活动会增加假体的负荷,导致假体松动;③如有感冒,咽喉疼痛等情况,应及时就诊,在医生指导下服药,以免引起髋关节感染。④如需做CT、磁共振等检查,应告诉医生置换过人工全髋关节,以免影响结果判断;⑤术后1、3、6个月及1年后及时复诊,以便了解康复情况,调整康复计划。 如有其他可能影响髋关节功能的活动,最好及时咨询专科医生。
【摘要】目的 探讨髋臼假体不同放置位置对人工髋关节置换后人工股骨头压应力的生物力学影响。 方法 对8具尸体16侧髋关节标本按照全髋置换术髋臼处理原则,制作人工髋臼16种放置位置:①解剖位置2髋,②向髋臼内侧位移,间隔2mm起,递增至14mm,共7髋,③向髋臼上方位移,间隔2mm起,递增至14mm,共7髋;应用电阻应变片在生物力学试验机上测定各标本在轴向1000N载荷下人工股骨头的应变数据,记录人工股骨头所承受的压应力值。 结果 髋臼向内移位时,当髋臼假体位置每向内位移2mm,人工股骨头承受的压应力就越大,髋臼假体内移越多,股骨头承受的压应力增加越明显,内移超过6mm后,压应力呈明显快速增加趋势。 髋臼向上方移位时,当髋臼假体位置每向上位移2mm时,人工股骨头承受的压应力,除上移6mm应力值小于上移4mm外,总体趋势是增加,而上移超过8mm 后,人工股骨头压应力值开始明显增加。在相同位移情况下,向内位移时人工股骨头压应力较向上位移明显较大。 结论 全髋置换中对于无法将髋臼假体放置于解剖位置者,髋臼假体向上方位移较向内位移较好,因向内移位时人工股骨头压应力增加较明显。髋臼假体向上位移6mm时人工股骨头应力较前后位置的均较小的,这一位点可能是一应力缓冲点,是一位置较佳点,这将有助于我们进一步研究的深入。【关键词】髋臼;股骨头;生物力学
号称全国医院临床专科实力龙虎版的国家级临床重点专科评选活动于年前落下帷幕,截至2013年12月,国家卫生计生委组织专家分四批次先后共评出1202个临床重点专科(中山一院占2.3%),其中广东省共获106个(中山一院占26.4%),中山大学占其中52席(中山一院占53.8%)。中山一院作为广东省内临床实力雄厚的医疗航母,共有骨科等28个专科入选国家临床重点专科建设项目,总数位列全省首位,全国第四。关节外科中山大学附属第一医院骨科-显微外科医学部(简称骨科)是的主要学科。我科创建于1958年,在骨科前辈邝公道、黄承达、朱家恺、徐锦森等专家教授几代人的艰辛奋斗,创造了一系列具有国际先进水平的标志性成果。近年来,中山一院骨科在医疗、科研和教学迈上了新的台阶,国家领导人和省市领导人多次到我院本部和黄埔院区的骨科视察工作、会诊与治疗,医学部精湛高超的医疗技术水平和以人为本的服务理念给领导人留下了深刻的印象。此次荣获国家临床重点专科及广东省临床重点学科是对我们工作的证明和鼓励,我科全体同仁将再接再厉,服务广大人民群众。
【摘要】 目的 探讨变异髋臼的人工全髋关节置换(total hip arthroplasty, THA)中髋臼假体选择性上移放置的方法及疗效。 方法 2005年1月—2010年12月,收治26例(26髋)拟行THA的变异髋臼患者。男5例,女21例;年龄35~67岁,平均52岁。左髋11例,右髋15例。其中发育性髋关节发育不良22例,股骨头缺血性坏死3例,创伤性关节炎1例。Harris 评分为(45.85±10.04)分。常规行骨盆正位、患侧股骨正侧位 X 线片及骨盆 CT 平扫及三维重建检查,采用TraumaCad软件进行术前设计。THA术中在尽量接近真臼位置且避免大量结构性植骨前提下,根据具体情况适当上移旋转中心,使髋臼假体能获得70%以上骨性覆盖,旋转中心上移不超过15 mm。 结果 患侧旋转中心基本与健侧一致(5 mm以内)11例;其余15例行旋转中心上移,其中上移5~10 mm 8例,10~15 mm 7例。术中无骨折及神经损伤;术后患者切口均Ⅰ期愈合,无感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。1例术后3 d发生关节脱位,经手法复位保守治疗后无再脱位。患者均获随访,随访时间15~71个月,平均34个月。末次随访时,Harris 评分达(91.42±3.59)分,较术前显著提高(t=20.099,P=0.000)。其中旋转中心基本与解剖位置一致、上移5~10 mm、10~15 mm者 Harris评分分别为(92.09±4.04)、(91.25±2.82)和(90.57±3.95),比较差异无统计学意义(F=0.377,P=0.690)。X线片复查示,随访期间假体均无松动、下沉。 结论 变异髋臼髋臼假体旋转中心放在尽可能接近真臼的位置,并可以适当上移(≦15mm)以获得假体至少70%骨性覆盖和良好的自身稳定性,同时遵循THA的基本原则,患者可以获得早中期满意疗效,远期效果正在观察中。【关键词】变异髋臼 人工全髋关节置换 髋臼放置
术前血沉值对女性骨关节炎患者人工膝关节置换术围手术期输血的影响张志奇 傅明 廖威明中山大学附属第一医院关节外科,广州 510080(中华关节外科杂志,第7卷,第5期,646-651页,2013)【摘要】 目的 研究女性骨关节炎患者行初次人工膝关节置换术中围手术期输血量和输血需求相关的临床因素。方法 回顾性分析符合我们严格病例筛选标准的59例女性膝关节骨关节炎患者的病历资料,这些患者均为接受初次人工膝关节表面置换术(共71个膝关节)。评估患者年龄、高血压病史、手术麻醉方式、手术时间、假体厂家、术前血红蛋白值及血沉值等临床因素对围手术期出血量以及输血量的影响。结果 术前血沉值异常患者较血沉值正常患者围手术期的输血量更大(Z=-2.015, p=0.044),血沉值对输血量的影响有统计学意义(p=0.039);血沉值与围手术期输血量呈正相关(r=0.347, p=0.003)。在年龄≥65岁患者中,术前血沉值异常患者围手术期输血量比血沉值正常患者明显增多(Z=-2.915, p=0.004),血沉值(p=0.004)与血红蛋白值(p=0.049)对输血量的影响有统计学意义;血沉值与输血量的正性相关有高度显著性(r=0.489, p=0.004)结论 对于女性骨关节炎患者,术前血沉值可能是预测人工膝关节置换术围手术期输血量的指标之一。【关键词】血沉,人工膝关节置换术,输血,骨关节炎,女性
人体骨盆矢状面解剖参数在髋关节置换中的作用张志奇 古明晖 廖威明中山大学附属第一医院关节外科,510080(中华医学杂志,第93卷,第15期,1190-1191页,2013)躯体平衡是解剖与功能相对应的体位姿势的表现,特别是冠状面和横断面的平衡一直是关节外科医师关注和判断手术成功与否的关键指标,然而躯体矢状面平衡作为涉及脊柱、骨盆、髋和膝的躯体平衡判断指标,虽然在脊柱外科已开始得到重视和研究 [1],但是在关节外科领域仍未能获得足够的重视。对强直性脊柱炎或有脊柱内固定病史的患者行关节置换,因为脊柱的代偿性改变,躯体矢状面平衡对指导和分析这类患者进行髋、膝关节手术治疗方案有着重要作用。本文从关节外科角度出发,对脊柱、骨盆和髋关节矢状面躯体平衡的相关解剖参数在关节外科的应用进行文献复习并做简明综述。骨盆矢状面解剖参数及其关系躯体达到平衡的最终目的在于用最小的肌肉作用力使位于骨盆基底的股骨头能够保持身体平衡,而在矢状面平衡中骨盆入射角 (pelvic incidence, PI)、骨盆倾斜角 (pelvic tilt, PT)和骶骨倾斜角 (sacral slope, SS),对评估脊柱、骨盆和髋膝关节的形态和躯体的受力重心有着重要作用。骨盆入射角PI是指矢状面上两侧股骨头中心连线的中点与骶骨上终板中点的连线与骶骨终板上方中点的垂线的夹角。骨盆倾斜角PT是指矢状面上躯体垂线与两侧股骨头中心连线的中点与骶骨上终板中点的连线的夹角,而骶骨倾斜角SS是指矢状面上躯体水平线和骶骨终板上方的夹角 [2]。PI主要是通过骶骨板与股骨头的关系来评估骶盆的形态,对于每一个体这是一个形态学的常数指标 [3],而PT和SS主要用于评估骶盆平衡。PI、PT和SS间有着密切关系,研究表明三者关系为PI = PT + SS,而且三者的这种函数关系在男性和女性中是相似的 [4]。PI值决定着骶骨板相对于股骨头的位置 [2]。拥有较高PI值的患者表现为前后位直径较大的水平向骨盆,此时股骨头在矢状面上位于骶骨板中点的前方,对矢状面失衡有着较好的适应性,能较大幅度的后倾,提高骶骨和股骨头在矢状面上的后方偏心矩,但是髋关节的伸展约束着骨盆后倾,使SS不会轻易出现0°的情况。相反,PI值较低的患者在骨盆前后位的直径则表现为很窄的骨盆环,而SS的适应能力也较受限,SS比较容易出现0°的情况。SS是骶骨板在水平线上的方向性参照指标。当骨盆旋向后方时(后倾),PT值增高;当骨盆旋向前方时(前倾),PT则减低。所以PT和SS是体位参数,随着体位变化两者变化相反。围绕双侧髋股关节轴,骨盆能够沿着股骨头旋转(前倾或后倾)可能是矢状面平衡的最佳调节机制之一。基于PI、PT和SS的关系,PI能直接影响PT和SS的可能值,从而调节矢状面失衡的最大或最小代偿能力。研究指出PT理想的非病理性上限应为小于PI值的50% 。同样,SS理想值应大于PI值的50% [5]。在严重的强直性脊柱炎患者,其PI值较低,如前所述髋关节的伸展不能限制骨盆的后倾,从而0度的SS有可能达到 [6]。骨盆形态或位置决定了骶盆参数,而骨盆前方的投射或者Lewinnek平面(anterior pelvic plane)是全髋关节置换(Total hip replacement, THA)中用于关节假体导向的经典参数,从髋臼假体的正位片上看安全位置为前倾角5°~25°和倾斜角30°~50° [7]。所以,脊柱融合或强直对髋关节有着巨大的影响,而这些患者关节假体调节的难度进一步说明了这些矢状面解剖参数的重要性。骨盆矢状面解剖参数对髋关节置换中髋臼外展角的影响矢状面上髋臼倾斜度和SS的相互依赖性可以很明显的从侧位片看出来 [8]。在站立位时,SS值较高而髋臼杯的倾斜则较小。相反,在坐立位时,SS值降低而髋臼杯倾斜则增加。THA的髋臼假体在正侧位片表现为坐立位相对于站立位时垂直,也就是外展角增大。在站立位时髋臼杯的冠状面上外展角平均值介于49~52°,而坐立位时则介于57~64°。同时,在矢状面上外展角在站立位时介于36~47°,而坐立位时则介于51~58° [9, 10]。髋臼倾斜中这些参数的变化能指导调节髋臼假体“前方开口”的方向,减少髋臼和股骨头假体的撞击,这对髋关节置换的稳定性和早晚期的假体磨损有着一定的意义。但是,身体不正常姿势可以破坏这一分布规律,例如骨盆过度后倾通常是躯体前倾的代偿,而这种适应性姿势改变能使髋臼在正侧位片上较正常情况下垂直,也就是外展角度增加,且在站立位时髋关节处于过度后伸位置。这种髋关节后伸将导致关节的后方撞击。典型例子就是强直性脊柱炎患者行髋关节置换时,因为骨盆代偿性的后倾增加,如果术中以骨盆骨性标志为参考,将假体放置标准位置下,造成髋臼外展度较大且过度“前方开口”,术后患者站立位时会发生髋关节假体的后方撞击和前方脱位,而骨盆在坐立位过度前倾将造成前方撞击[11-15],这正是脊柱强直患者行髋关节置换术后发生疼痛和内衬磨损加快的原因。骨盆矢状面解剖参数对髋关节置换髋臼假体前倾角的影响解剖性前倾角是指髋臼投射到骨盆矢状面中部的横向参考平面垂直于纵轴时,骨盆正位轴和髋臼轴线的夹角 [16]。CT被认为是从横断切面直接测量解剖前倾角的方法,但是这种基于机器的随意性调整测量出来的前倾角是不适合的。因此,在躯干不稳的情况下,特别是当腰骶关节僵硬或在非正常体位时,如何对真正的THA髋臼前倾角(功能性髋臼前倾角)进行评估显得尤为重要 [17-19]。髋臼功能性前倾角是通过髋臼杯的向前开口进行测量,且随着PT而变化,PT增加则前倾相应增加。在CT层面,特别是在骶骨板上部CT层面计算出来的功能性前倾角可看作是侧位片上测量的SS的反映。在站立位时,功能性前倾角在横断面上表现为较坐立位时小,而坐立位时髋臼杯表现为完全向前开口,从而避免了髋臼在股骨颈的撞击,这对髋关节屈曲有利。在仰卧位时,虽然PT较站立位时大,脊柱前凸增加,但随着下肢的伸展,前倾仍较站立位时小。一些腰骶关节完全僵硬的强直性脊柱炎患者,在站立位和坐立位这些适应性的前倾角的改变较小,从而导致处于重复性的撞击状态。这些患者会出现脊柱前凸的减少和代偿性的骨盆后倾,而髋臼始终处于过度前倾,从而不影响髋关节的屈曲,但是这会造成髋臼的后方撞击,使患者逐渐丧失在站立位时的髋关节伸直,并加速了内衬的磨损 [20]。小结髋臼外展角和功能性前倾角与PT成正相关,而与SS成负相关。对于脊柱融合或强直的患者进行髋关节置换过程中要考虑髋臼矢状面参数对髋臼外展角和前倾角安放位置的影响,使这类患者假体位置的最佳放置位置,减少术后假体撞击综合征和内衬磨损。参考文献1. Chanplakorn P, Wongsak S, Woratanarat P, Wajanavisit W, Laohacharoensombat W. Lumbopelvic alignment on standing lateral radiograph of adult volunteers and the classification in the sagittal alignment of lumbar spine. Eur Spine J 2011, 20(5):706–712.2. Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J, 2011, Suppl 5:609-18.3. Duval-Beaupère G, Schmidt C, Cosson P. A Barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position. Ann Biomed Eng. 1992;20(4):451-62.4. Mac-Thiong JM, Roussouly P, Berthonnaud E, Guigui P. Age- and sex-related variations in sagittal sacropelvic morphology and balance in asymptomatic adults. Eur Spine J. 2011, Suppl 5:572-7.5. Mac-Thiong JM, Roussouly P, Berthonnaud E, Guigui P. Sagittal parameters of global spinal balance: normative values from a prospective cohort of seven hundred nine Caucasian asymptomatic adults. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 15;35(22):E1193-8.6. Debarge R, Demey G, Roussouly P. Radiological analysis of ankylosing spondylitis patients with severe kyphosis before and after pedicle subtraction osteotomy. Eur Spine J. 2010 Jan;19(1):65-70.7. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978, 60(2):217–220.8. Bolger C, Kelleher MO, McEvoy L, Brayda-Bruno M, Kaelin A, Lazennec JY, Le Huec JC, Logroscino C, Mata P, Moreta P, Saillant G, Zeller R. Electrical conductivity measurement: a new technique to detect iatrogenic initial pedicle perforation. Eur Spine J 2007, 16(11):1919–1924.9. Lazennec JY, Rousseau MA, Rangel A, Gorin M, Belicourt C, Brusson A, Catonné Y. Pelvis and total hip arthroplasty acetabular component orientations in sitting and standing positions: measurements reproductibility with EOS imaging system versus conventional radiographies. Orthop Traumatol Surg Res 2011, 97(4):373–380.10. Lazennec JY, Boyer P, Gorin M, Catonné Y, Rousseau MA. Acetabular anteversion with CT in supine, simulated standing, and sitting positions in a THA patient population. Clin Orthop Relat Res 2011, 469(4):1103–110911. Itoi E. Roentgenographic analysis of posture in spinal osteoporotics. Spine (Phila Pa 1976) 1991, 16(7):750–756.12. Hammerberg EM, Wood KB. Sagittal profile of the elderly. J Spinal Disord Tech 2003, 16(1):44–50.13. Offierski CM, MacNab I. Hip-spine syndrome. Spine (Phila Pa 1976) 1983, 8(3):316–321.14. Lafage V, Schwab F, Patel A, Hawkinson N, Farcy JP. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976) 2009, 34(17):E599–E606.15. Lazennec JY, Brusson A, Rousseau MA. Hip-spine relations and sagittal balance clinical consequences. Eur Spine J. 2011, Suppl 5:686-98.16. Murray DW. The definition and measurement of acetabular orientation. J Bone Joint Surg Br 1993, 75(2):228–232.17. Lembeck B, Mueller O, Reize P, Wuelker N. Pelvic tilt makes acetabular cup navigation inaccurate. Acta Orthop 2005, 76(4):517–523.18. Terver S. True orientation of the acetabulum as determined by CAT scan. Preliminary results. J Radiol 1982, 63(3):167–173.19. Eddine TA, Migaud H, Chantelot C, Cotten A, Fontaine C, Duquennoy A. Variations of pelvic anteversion in the lying and standing positions: analysis of 24 control subjects and implications for CT measurement of position of a prosthetic cup. Surg Radiol Anat 2001, 23(2):105–110.20. Taki N, Mitsugi N, Mochida Y, Akamatsu Y, Saito T. Change in pelvic tilt angle 2 to 4 years after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2012, 27(6):940-944.
膝关节内翻屈曲畸形患者行初次膝关节置换的术中处理张志奇 何爱珊 廖威明 傅明 杨子波 康焱 孟繁钢膝关节内翻屈曲畸形是骨性关节炎晚期的主要表现之一,而全膝关节置换术( total knee arthroplasty, TKA )是此类患者恢复关节活动能力和减轻患者疼痛的最重要的治疗方法。膝内翻屈曲畸形患者行TKA手术治疗术中除了准确截骨外,良好的软组织平衡技术是手术成功的重要保障。基于此,我们根据我们的经验和相关专家共识在本期膝关节置换视频中着重于膝关节内翻屈曲畸形患者行TKA术中的软组织松解技术讲解。一、膝内翻畸形TKA术中内侧松解技术1. 手术取膝前正中切口,经内侧髌旁入路,采用锐性分离,逐步松解内侧软组织。2. 根据内翻畸形程度,骨膜下将前内侧关节囊和胫侧副韧带深部从胫骨上剥离到膝后内侧角,以暴露膝关节内侧[1]。如果仍存在内侧挛缩,则应依次松解半膜肌肌腱、内侧副韧带浅层和鹅足止点,必要时也可以用骨凿松解比目鱼肌深层、半膜肌在胫骨干骺端的附着处,每一步都要检查稳定性(图1A)[1-3]。3. 安全暴露内侧胫骨上段,切除胫骨上段内侧和股骨远端的骨赘,可松解内侧结构。清除股骨、胫骨所有骨赘,因为它们可推压内侧软组织,使胫侧副韧带出现功能性短缩(图1B)[1]。4. 交叉韧带可将其切除,以便利于后方松解(图1C)。5. 松解过程中反复做外翻应力试验以检查松解是否满意(图1D)。6. 作软组织松解膝内翻畸形可完全矫正,可按标准截骨。二、膝关节屈曲挛缩的处理TKA手术一般可以通过松解后方软组织,去除关节后方骨赘矫正轻、中度膝关节屈曲挛缩畸形(图2A,2B),但是如果术前的屈曲挛缩大于20°,就需要特殊的手术方法进行处理,例如在股骨远端增加截骨量,增加截骨量宜少于4 mm。术中应该分步做软组织松解,边松解边检查伸膝间隙的情况。在后髁截骨后,向股骨近端将粘连的后关节囊剥离,并细心去除膝关节部位的所有骨赘,特别是股骨后髁和胫骨平台周围的骨赘,之后评估伸膝间隙和屈膝间隙(图2C,2D)。总之,内翻屈曲畸形是膝关节骨性关节炎最常见的畸形,熟悉其手术操作特点有着重要意义。DOI: 10.3877/ cma.j.issn.1674-134X.2012.04.000作者单位:510080 中山大学附属第一医院关节外科 参考文献[1] Crockarell JR, Guyton JL. Arthroplasty of the knee. // Canale ST, Beaty JH. Campbell’s operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008: 262-278. [2] 周殿阁, 吕厚山. 膝内翻全膝关节置换术软组织平衡方法探讨. 中国修复重建外科杂志, 2006, 20: 602-606. [3] 张海宁, 王英振, 吕成昱, 等. 胫骨高位楔形截骨治疗创伤性膝关节内翻畸形的临床研究[J/CD]. 中华关节外科杂志: 电子版, 2009, 3: 279 - 284.(本讲座图片及视频见光盘)(收稿日期:2012-07-12)张志奇,何爱珊,廖威明,等.膝关节内翻屈曲畸形患者行初次膝关节置换的术中处理[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2012,6(4).
膝关节半月板损伤 半月板损伤是外伤后膝关节持续疼痛的重要原因之一。年轻人的半月板损伤多有明显外伤史,老年患者的退变性损伤可以没有损伤史。半月板损伤后有膝关节肿痛和功能障碍,有关节交锁和弹响, 股四头肌萎缩,关节间隙有否压痛,半月板撕裂严重时过伸、过屈膝关节可诱发疼痛。X线照片对诊断半月板损伤帮助不大,但可排除骨性病变。MRI检查可初步诊断半月板损伤,进一部确诊要靠关节镜检查。确诊或怀疑半月板损伤,需行关节镜检查和治疗。视半月板损伤的类型和程度,决定是行半月板缝合修复或半月板部分切除,现在一般不主张行半月板全切除。半月板缝合的指征:年轻人的急性半月板损伤,靠近边缘的纵行撕裂,膝关节稳定性好,适合缝合。而半月板部分切除的原则是切除半月板破裂的内侧缘,保留半月板稳定的外周部分。前交叉韧带损伤 前交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构,损伤后要及时手术重建,以免提早出现膝关节退行性变。前交叉韧带损伤以年轻人多见,有膝关节损伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍,急性期症状好转后有膝关节疼痛,关节不稳,运动容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响,可能合并半月板损伤。有部分单纯ACL损伤的患者,急性期经过治疗后症状可基本缓解,行走正常,行走时关节无痛,只是在运动时患肢不敢用力及容易扭伤膝关节,要注意不要漏诊。MRI检查可显示前叉韧带损伤,准确率可达90%。关节镜检查可在直视下确诊。关节镜下前交叉韧带重建是稳定膝关节的主要方法。有创伤少,恢复快,疗效较好等优点。有膝关节不稳症状的患者,主张在伤后半年内重建,以免继发软骨损伤和半月板损伤。常用的重建方法有自体骨-髌腱(中1/3)-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带,也可用异体肌腱和人工韧带重建前交叉韧带。前叉韧带重建技术要求较高,胫骨隧道和股骨隧道均要定位准确,韧带固定要牢固,重建韧带强度要足够,康复锻炼要正确,才能取得良好疗效。后交叉韧带损伤 后交叉韧带是防止胫骨后移的主要结构,与前交叉韧带一样,是保持膝关节稳定的重要结构。后交叉韧带比前交叉韧带更坚强,因此患者一般有较严重的外伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍,急性期症状好转后有膝关节疼痛,关节不稳,容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响,可能合并半月板损伤。有部分单纯PCL损伤的患者,急性期经过治疗后症状可基本缓解,行走正常,行走时关节无痛,但患者一般明显感觉膝关节不稳定,不能进行剧烈运动。局部检查时急性期有膝关节肿胀,腘窝有压痛和淤斑。慢性期则多数没有肿痛,但有大腿肌肉萎缩,关节不稳,屈膝90°时胫骨上段后坠是诊断后交叉韧带损伤的重要体征。MRI检查可显示后叉韧带损伤的程度,鉴别是完全损伤或部分损伤。关节镜检查可在直视下确诊。急性单纯后交叉韧带损伤,特别是部分损伤,可先考虑非手术治疗。用石膏固定在屈曲30°位3周,扶双拐部分负重行走,作股四头肌等长收缩练习;再用支具保护3周,允许在0°至60°活动,并作直腿抬高锻炼,增强股四头肌肌力以减少胫骨后坠。损伤出现膝关节后向不稳时,需要行关节镜下后交叉韧带重建。合并后外侧结构损伤时,需要早期行后交叉韧带重建和后外侧结构重建。常用的重建方法有自体骨-髌腱(中1/3)-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建后交叉韧带。也有用异体肌腱和人工韧带重建。由于有前叉韧带的阻挡,后叉韧带重建需要较高的手术技巧,进行胫骨隧道钻孔时易损伤腘窝血管神经,关节镜手术操作不熟练的医师要审慎考虑是否转上级医院治疗。侧副韧带损伤 侧副韧带包括内侧副韧带和外侧副韧带,因膝外侧的髂胫束坚韧强大,单纯的外侧副韧带损伤较少见。内侧副韧带损伤相对多见。患者一般有明显外伤史,伤后出现膝关节内侧/外侧副韧带所在部位疼痛、淤斑。伸直0°及屈膝30°位外翻应力试验检查内侧关节间隙有不对称张开,提示内侧副韧带损伤;伸直0°及屈膝30°位内翻应力试验检查外侧关节间隙有不对称张开,提示外侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤常常会合并前交叉韧带和内侧半月板损伤,外侧副韧带损伤常常会合并后交叉韧带和后外侧结构损伤,要注意检查,以免遗漏。X线正位片可显示内或外侧关节间隙不对称张开。MRI检查可提示损伤部位和程度,有否合并其他韧带损伤。 单纯的侧副韧带部分撕裂采用保守治疗效果良好。用石膏或支具伸直位固定2~3周后,拆除固定非负重活动关节,6周后关节无明显疼痛,可逐渐负重行走。单纯的内侧副韧带完全撕裂是否损伤后尽快缝合,仍有争论。有些医生认为要尽快缝合,也有医生认为保守治疗也效果良好。合并前叉韧带损伤可一期修复重建内侧副韧带和前交叉韧带,也可保守治疗内侧副韧带后,再重建前交叉韧带。单纯的外侧副韧带完全撕裂很少见,多数合并后交叉韧带损伤和后外侧结构损伤,这时要一期重建后交叉韧带和后外侧结构。
类风湿性关节炎是一种非特异性、多发性和对称性的关节炎。它的特征是病程慢、关节疼痛和肿胀反复发作。其发病机制与免疫反应有关。病变从滑膜开始,破坏软骨和骨。好发女性,病程缓慢。多关节性肿痛,往往双侧对称。常见的受累关节依此为手、腕、膝等,晚期有关节畸形。X线表现:早期周围软组织肿大,骨质疏松,关节积液;晚期关节间隙狭窄,甚至消失,甚至出现骨性强直。治疗原则:(1)缓解疼痛;(2)抑制炎症反应,消除关节肿胀;(3)保护关节功能,防止或纠正肢体畸形,改善肢体功能。外科治疗:早期作滑膜切除,中断病变发展,保护关节。可通过关节镜进行关节清理。对晚期畸形病例可作关节成形和关节置换术。